Cuando el médico tiene miedo – la actitud defensiva y sus desafíos

¿Qué es un error médico?

Es un acto médico que no alcanza el objetivo esperado a pesar de las buenas intenciones, que puede resultar negativo para el paciente y que sería considerado como incorrecto por un grupo de pares experimentados.

¿Qué es la mala praxis médica?

Es un acto médico que termina en injuria o muerte del paciente ya que cae por debajo del estándar mínimo aceptado por la comunidad médica debido a una actitud negligente (por imprudencia, impericia o inobservancia).

Ambos conceptos pueden ser difíciles de distinguir de la “mala suerte”, y en una cultura de justicia, se debe distinguir entre un error médico (como cualquier error humano, se hizo algo en lugar de lo que se debió haber hecho) y una actitud temeraria no justificada (un comportamiento imprudente o inseguro que causa daño). Cuando la actitud negligente es obvia, esta distinción es más fácil y suele clasificarse así:

  • Negligencia por omisión: algo no se usa
  • Negligencia por comisión: algo se usa mal o en exceso

Pero consideremos para la reflexión que sigue al modelo del queso suizo de James T. Reason, que nos recuerda la coexistencia de 2 categorías de error:

  • Error activo (extremo afilado del error): relacionado con la interacción entre el personal de salud y el paciente o el equipamiento.
  • Error latente (extremo romo del error): relacionado con defectos en el diseño de sistemas, organizaciones, gestión, capacitación y equipamiento.

Cuando un médico competente tiene una carga de trabajo cada vez mayor en situaciones donde el apoyo es insuficiente o existen muchas fallas en el sistema, el error médico se vuelve inevitable. En el momento de una demanda, el personal de salud quisiera creer que los mejores intereses del demandado y de su empleador (el servicio o centro de salud) son los mismos, pero si llegaran a diferir, el empleador se protegerá a sí mismo, tratando de hacer prevalecer el error activo por sobre el error latente. Por esta y otras razones nace la sensación de abandono por parte de los involucrados en una demanda por mala praxis: el apoyo del empleador, si es que lo obtienen, suele ser escaso e ineficiente.

Grupos afectados por un error médico

El médico que comete un error no es necesariamente una “mala persona”, sino al contrario, suele ser una buena persona que trata de hacer que un sistema malo sea más seguro (es decir, que el error latente se mantenga latente).

Existen 4 grupos de afectados por un error médico:

  • 1ª víctima: el grupo más obvio, el paciente víctima del error y sus cercanos.
  • 2ª víctima: el personal de salud involucrado, por lo general silencioso, debido al miedo a ser demandado y a la ausencia de un mecanismo de reporte. Puede manifestarse con un trastorno por estrés agudo o un trastorno por estrés postraumático.
  • 3ª víctima: la reputación del centro de salud
  • 4ª víctima: los pacientes atendidos por el personal de salud que fue 2ª víctima o que trabaja en un centro de salud que fue 3ª víctima.

Historia reciente de la mala praxis

Nadie conoce la cantidad de muertes que han ocasionado los errores médicos, algo que será siempre parte del sistema de salud debido a la naturaleza imperfecta del ser humano. Después de todo, la medicina es un arte imperfecto.

En la primera mitad del siglo XX, la mayoría de las demandas por mala praxis médica era debida a errores por comisión. Luego vino una transición hacia las demandas por errores por omisión hasta que entre la década de 1970 y fines de los ’80, la mitad de las demandas por mala praxis se debía al retraso en el diagnóstico de un cáncer (error por omisión, al no solicitar un examen de laboratorio).

Actualmente, las demandas por mala praxis han disminuido gracias a una nueva manera de practicar la medicina, que se inculca en los estudiantes desde temprano en las escuelas de medicina.

Medicina defensiva vs primum non nocere

Los médicos creen que son más susceptibles de ser castigados por la ley si hacen menos o dejan de hacer (es decir, si omiten), lo que es cierto, pues los errores por omisión son mucho más censurados por los sistemas médico-legales que cualquier otro acto culposo. Paulatinamente, se han incentivado estrategias para reducir el riesgo de ser demandado como por ejemplo solicitar exámenes de laboratorio en exceso o no discutir con un paciente que exige que se le tome un examen o se le recete un fármaco, por inútil que éste sea.

Esto ha inspirado un nuevo mantra en medicina: “Haz algo, no nada; haz más, no menos”. Sin embargo, esta actitud defensiva ha dado origen al concepto de ilusión terapéutica, en la que el médico muestra un entusiasmo injustificado por un tratamiento, sobreestimando sus beneficios y subestimando sus riesgos y efectos adversos, lo que se opone al antiguo adagio de la medicina primum non nocere (primero no hacer daño).

La medicina defensiva nace del miedo a cometer un error, ser demandado, ser criticado por los pares, sufrir medidas disciplinarias o a ser percibido como un mal médico. Es el producto de una crisis entre los médicos y la sociedad pues en la actualidad se cree que la medicina moderna lo puede todo y que los médicos son unos oportunistas que actúan por propio interés y no el de sus pacientes.

Además, vivimos en una cultura del descrédito y la culpabilidad, en la que todo error o evento adverso es un fracaso intolerable, los pares ven al colega que cometió un error como incompetente o descuidado y ya nadie tolera ni siquiera la morbilidad o mortalidad inevitables. Todo esto induce a esconder o negar el error en lugar de aprender de él.

Iatrogenia defensiva, el regreso a la negligencia por comisión

La siguiente es una lista de ejemplos de actos médicos defensivos en los que se termina causando un daño directo al paciente o congestionando listas de espera (afectan al grupo de cuartas víctimas del error médico). Para justificar su decisión, el médico suele argumentarle a sus pares que “tuvo miedo” y a veces, en línea con un sesgo por interés personal, sigue las guías y normas al pie de la letra, sin individualizar el caso ni aplicar una reflexión crítica ad-hoc.

  • Medicina defensiva positiva (se hace algo innecesario)
  • Hospitalizar a un paciente que puede ser tratado en su casa
  • Solicitar exámenes de laboratorio (con el riesgo de obtener resultados falsos positivos y ocasionando las molestias propias de una punción venosa, por ej.)
  • Procedimientos invasivos (por ej. preferir una cesárea en lugar de un parto normal)
  • Prescribir medicamentos “por si acaso” (por ej. recetarle 4 jarabes distintos a un bebé con un resfrío común)
  • Prolongar un tratamiento antibiótico (por ej. indicar 2 semanas de tratamiento en lugar de 3 días para una cistitis)
  • Prescribir antibióticos de amplio espectro para infecciones comunes y corrientes
  • Consultar a especialistas cuando el problema puede ser resuelto por un médico general
  • Medicina defensiva negativa (se evita algo riesgoso)
  • Evitar pacientes de alto riesgo (por ej. no darle un cupo disponible a un paciente que puede evolucionar mal para evitar que se “complique” el turno)
  • Evitar procedimientos de alto riesgo (por ej. no instalar un tubo pleural cuando el paciente lo necesita)
  • Reducción en la solicitud de autopsias (por el riesgo de que se descubra algo que perjudique al médico).

La medicina defensiva es una de las causas del aumento de los gastos en salud por el uso de técnicas diagnósticas y terapéuticas innecesarias, con el solo fin de evitar una demanda. Se estima que consume un tercio de los gastos totales en salud.

La actitud defensiva en medicina se auto-perpetúa

A pesar de que en los últimos años se ha visto una reducción en las demandas por mala praxis, la medicina defensiva ha sido pasada de generación en generación y suele ser enseñada precozmente en las escuelas de medicina.

Hoy en día, rara vez se habla sin apuro con los pacientes, a veces no se muestra un interés genuino y mucho menos se abordan sus preguntas y preocupaciones. Una buena relación médico-paciente, esa confianza fundamental que antes era fuente de satisfacción, se ha vuelto cada vez más difícil de desarrollar, pues pocos médicos gozan del tiempo suficiente para dar la mejor atención y en algunos centros se le debe dedicar mucho tiempo al registro (electrónico o en fichas de papel) y se debe cumplir con un rendimiento que a veces le otorga sólo 10 a 12 minutos a la interacción médico-paciente. El resultado: los médicos sienten que no tienen toda la información que necesitan y la actitud defensiva es una consecuencia lógica.

Algunos usan la medicina basada en la evidencia para justificar esta actitud defensiva y se dedican a regurgitar las guías o normas sin ejercitar el pensamiento crítico para el que se supone se prepararon en la Universidad…

Un nuevo mantra: “haz lo más que puedas por el paciente y tan poco como puedas al paciente”

Los pacientes quieren a otro tipo de médico: uno que no siga las guías y normas con rigidez, porque no quieren transformarse en secuencias de decisiones, sino que necesitan ser considerados como personas complejas, que merecen un razonamiento y juicio individualizados.

Los médicos deberían pasar el tiempo suficiente con sus pacientes, privilegio cada vez más escaso, pues comprender integralmente al paciente y su situación actual aumentará el control percibido sobre la situación por parte del médico, que es para lo que finalmente sirve la actitud defensiva. En lugar de solicitar exámenes y recetar medicamentos instantáneamente, podrán considerar aspectos clínicos y psicosociales antes omitidos, lo que no se contrapone con basarse en guías y normas clínicas sino que fortalece la aplicación del razonamiento crítico que cada paciente merece.

Desafíos para el médico y el estudiante de medicina del siglo XXI

  1. Mantener una visión holística del paciente: cuando la información se obtiene de diversas fuentes, se comprende mejor al paciente y su situación y se fortalece la relación médico-paciente (que a su vez sincera la entrega de información por parte del paciente y aumenta el respeto que tiene por la opinión del médico). Esto a veces requiere de una evaluación sistemática y frecuente, pero con un foco más amplio, buscando causas subyacentes y factores ambientales predisponentes.
  2. Mantener la mente abierta para adaptarse mejor, pues las cosas no siempre salen como estaban planificadas:
    1. Estar mentalmente preparado para lo inesperado y reducir así el sesgo que provoca el estado emocional
    2. Reducir el uso inapropiado de atajos mentales, que contaminan el proceso reflexivo
    3. Considerar soluciones múltiples para un mismo problema
    4. Entrenarse y educarse regularmente para aumentar la capacidad para razonar y la confianza en sí mismo.
    5. Cultivar el coraje de aceptar cuando se comete un error.
  3. Mejorar a través de la crítica: pedir la opinión de un colega puede ayudar a que se amplíe nuestra visión acerca de un paciente.
  4. Reducir la solicitud desmesurada de exámenes: mientras más exámenes se solicitan sin un valor predictivo, más probable es que eso se convierta en lo “habitual y correcto”.
  5. Los médicos y estudiantes de medicina no deben creer que el no adherirse a las guías o normas es sinónimo de problemas legales.
    1. Se debe inculcar el razonamiento crítico, dedicándole el debido tiempo en el currículum universitario.
    2. Deben aprender a enfrentar las dimensiones emocionales de un error médico (con técnicas de meditación y mindfulness por ej.)
    3. Deben ser formados para comunicar malas noticias, saber cómo disculparse, cómo reforzar su compromiso con la atención de salud y cómo reparar la confianza herida.
    4. Evitar la arrogancia en la que se cae cuando el paciente se considera “un trabajo, caso, sujeto o ítem”.
  6. Estar conscientes de lo que ocurre, lo cual parece de perogrullo pero resulta esencial para prever con mayor exactitud y adaptarse a las complicaciones. Los errores son causados con mayor frecuencia por problemas cognitivos que por falta de conocimiento.
    1. Evitar trabajar cansados o malhumorados
    2. Aprender a enfrentar mejor el estrés agudo
    3. Tener una salud física y mental que permita procesar mejor y más rápido la información
    4. Hacer un trabajo introspectivo que les permita entender mejor cómo piensan, qué sienten, cómo razonan, cómo toman decisiones (poco reflexiva y rápida o más reflexiva, lenta y analítica, esta última más usada en situaciones complejas o poco comunes). Todos tenemos sesgos cognitivos, que son disposiciones mentales particulares al momento y la situación y que influyen en nuestra manera de pensar.
    5. Ante una emoción negativa (como el miedo), aprender a observarla sin reaccionar ciegamente ante su presencia: respirar hondo y pensar de nuevo.

Desafíos para los centros y servicios de salud del siglo XXI

  1. La actitud punitiva de los servicios de salud obstaculiza el reporte de incidentes, lo que impide aprovecharlos como oportunidad para aprender. Esto determina que una situación similar da forma a los mismos errores en personas distintas. La actitud punitiva debe virar hacia una actitud que favorezca la identificación y corrección de los errores, para así evitar su recurrencia.
  2. La cultura del descrédito debe reemplazarse por una cultura de aprender del error, donde éstos se discutan, en un trabajo colaborativo que remueva la cultura de culpabilizar, avergonzar y castigar.
  3. Enfatizar el bienestar del personal de salud.
  4. Enfocarse en el sistema más que en el individuo al buscar responsabilidad.
    1. Muchos errores se deben a causas sistémicas que no son abordadas en su origen y por lo tanto recurren (el extremo romo del error).
    2. Las segundas víctimas necesitan redes de apoyo y merecen respeto y que asumamos que sus intenciones fueron buenas. No deberían ser culpados ni avergonzados por una falla humana.
    3. Los líderes de un centro o servicio de salud deben estar al tanto de la emergencia sicológica que resulta de causarle un daño no intencional a un paciente y por lo tanto deben investigar en forma paralela la presencia de segundas víctimas y las causas (latentes y activas) del error.

Desafíos para los medios de comunicación y los políticos del siglo XXI

  1. Deben darse cuenta del daño que ocasionan y deben resistir a la tentación generada por la presión de los pacientes y sus familias, el sistema o sus pares.
  2. No olvidar que las segundas víctimas tienen derechos humanos entre los que se cuentan tratamiento, respeto, comprensión y compasión, soporte, transparencia y la oportunidad de aprender del error.
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