La respuesta médica estándar a esta pregunta en países del Hemisferio Occidental es esperar hasta los 2 a 3 años para considerar la práctica de este hito del desarrollo, sin consenso acerca del mejor método para aprender a controlar los deseos de orinar o defecar.

A esta estrategia estándar se le denomina pasiva u “orientada por el niño” y forma parte de las recomendaciones de la American Academy of Pediatrics (AAP) y muchas otras sociedades científicas ad-hoc, todas con base en la opinión de expertos (nivel de evidencia III).

La estrategia orientada por el niño consiste en esperar que “el niño muestre señales de estar listo“, lo que sucede en un largo lapso de tiempo (entre los 18 y 30 meses de edad). Las condiciones a completar son numerosas:

• Desarrollo del lenguaje: ser capaz de expresar el deseo de usar el baño o ropa interior de grandes o de no querer usar pañales y de seguir instrucciones simples.

• Habilidades motoras: ser capaz de caminar al baño y ayudar a desvestirse.

• Factores emocionales: el niño no debe tener miedo y el cuidador no debe sentirse ansioso ni caer en peleas o trato coercitivo además de cuidarse de evitar términos negativos como “sucio”, “malo”, “asqueroso”, etc.
• Regularidad y frecuencia de los hábitos: el niño debe estar seco durante más de 2 horas o después de la siesta…

Pero no olvidemos que la respuesta médica estándar occidental tiene bajo nivel de evidencia y que existe literatura que documenta el cumplimiento de este hito desde los 4 a 6 meses de edad, por lo tanto es razonable para los pediatras recomendar un comienzo más temprano del control de la eliminación. La propagación de un nuevo método que supone un cambio de paradigma requiere de un experto carismático y confiable que sepa cómo indicarlo. Veamos a continuación lo que necesitan saber al respecto el personal de salud que atiende niños y los cuidadores de un lactante.

Fisiología de la continencia

La continencia urinaria o fecal (ausencia de micciones/defecaciones inesperadas) debe distinguirse de la continencia social (el niño se hace cargo de todo el proceso de micción/defecación).

El control de la eliminación (lograr la continencia fecal y urinaria) resulta de un proceso de aprendizaje cuya edad óptima de comienzo es incierta, pero cuyo desarrollo precoz es fisiológicamente posible. El logro de este hito depende de 3 factores:

1. Madurez del lactante (sistemas nervioso y urinario/intestinal) para contener, detectar y vaciar el contenido vesical/rectal.

Sistema nervioso: no ha sido estudiada la edad a la cual se adquiere la habilidad de suprimir a voluntad la urgencia miccional (guarding reflex) pero se sabe que requiere de un control descendente desde el cerebro anterior hasta el tronco encefálico y luego a la vejiga (no depende de un reflejo espinal como se pensaba antaño). La mayoría de los recién nacidos están despiertos antes de la micción (el cerebro siempre está involucrado).

Vejiga: existe un periodo normal de coordinación defectuosa entre la vejiga y su esfínter que se ha prolongado con la estrategia orientada por el niño. La capacidad vesical aumenta rápidamente en 2 ocasiones (al nacer y al lograr el control vesical). La segunda ocasión ha sido retrasada hasta los 3 años con la estrategia orientada por el niño. El vaciamiento vesical es completo (volumen residual menor a 1 ml) al lograr el control vesical.

2. Capacidad del cuidador de reconocer cuando el bebé tiene deseos de orinar/defecar. Desde el primer mes de vida los lactantes pueden mostrar señales de deseos de eliminar y de satisfacción por eliminar que un cuidador atento puede percibir. El cuidador puede ayudarle al lactante a adquirir la posición en cuclillas que es más fisiológica que la posición horizontal para orinar o defecar, pues debe ejercerse menos presión.

3. Circunstancias sociales adecuadas: no hay estudios longitudinales que comparen estrategias distintas para lograr el control de la eliminación.

Historia del control de la eliminación

Siglo XV: Andrea della Robbia esculpe los 10 bambini, en Florencia (Ospedale degli Innocenti), que hoy en día forman parte del logo de muchas sociedades científicas pediátricas, obras que muestran la práctica europea de fajar al lactante para contener orina y heces, a veces durante días. Esta práctica se abandonó en el siglo XIX para dar paso a los pañales de tela.

1847: en el libro de pediatría A Treatise on the Physical and Medical Treatment of Children (de Lea y Blanchard) se relata el ejemplo de un lactante de 8 meses que había dejado el pañal al mes, comentando que esto era “excepcional pero digno de imitar“.

1880: se inventa el alfiler de seguridad (permitió un mejor ajuste del pañal de tela). Con los pañales de tela caseros, fabricados con telas viejas y con un pantalón de plástico ajustado por encima, como se cambiaban con poca frecuencia y se lavaban en casa con químicos irritantes y agua muy caliente emergió la dermatitis del pañal (25% incidencia, algunas se hospitalizaban).

1922: en el texto de pediatría The Diseases of Infancy and Childhood (de Holt y Howland) se menciona que fracasar en el control precoz de la eliminación era considerado un “fracaso moral“, pues “la negligencia tiene como consecuencias gran molestia e incomodidad” ya que “antes del año, niños inteligentes pueden ser educados para indicar su deseo de orinar y a los 10 a 11 meses dejar de usar pañal durante el día“.

1942: invención del pañal desechable (Paulitróm, Suecia).

1946: primer pañal desechable en EE.UU. (Marion Donovan).

A finales de los ’40, la mayoría de los lactantes en EE.UU. logra controlar la eliminación antes de los 18 meses.

1951: publicación oficial del gobierno de EE.UU. dice “no se engañe al pensar que un menor de 1 año puede aprender a controlar sus intestinos o su vejiga” y “no es el niño, sino el cuidador el educado”.

1955: se patenta el primer pañal desechable.

1961: nace Pampers (Procter & Gamble), gracias a Victor Mills, ingeniero químico que buscaba un pañal cómodo para su nieto. Tiene mayor poder de absorción gracias a un núcleo de pulpa de celulosa.

1962: T. Berry Brazelton, autor de Developmental Psychology, Child Development And Pediatric Behavior propone que “debe haber una disposición sicológica asociada a un deseo de controlar el impulso miccional y defecatorio” para educar al niño en el control de la eliminación. Es el principal inspirador de la estrategia orientada por el niño.

1970s en adelante, los pañales desechables se modernizan

Se agregan cintas laterales (de velcro, luego plástico), cambian de forma (de rectangular a reloj de arena), se cambia el centro de rayón a polipropileno (más suave y cómodo), se incluye un núcleo de polímero superabsorbente (30-50 veces más capacidad) que distribuye la humedad, se vuelven más delgados y suaves, con microporos para mejorar la ventilación, menor coeficiente de fricción, con lociones protectoras (petrolatum por ej.), más amigables con el medio ambiente, etc.

1980s: La mayoría de los lactantes en EE.UU. usa pañales y controla la eliminación a los 27 meses.

2003: los niños completan el control de la eliminación a los 37 meses.

Posibles consecuencias del retraso en el control de la eliminación

• Incontinencia urinaria por hiperactividad del detrusor de la vejiga.
• Enuresis (incontinencia nocturna) ocurre en niños mayores de 5 años con cantidades discretas de orina que no alcanzan a contener por incapacidad de despertar al activarse el reflejo miccional. Es más frecuente en varones y es causa de baja auto-estima.
• Enuresis no-monosintomática (si también tiene síntomas durante el día).
• Incontinencia diurna (con o sin urgencia miccional): es más frecuente en niñas y resulta del hábito de postergar la micción con maniobras de contención (ponerse de puntillas o en cuclillas) y es más frecuente en niños que empezaron la práctica de control de la eliminación después de los 2 años.
• Dificultad para aprender o para llevar a cabo el control de la eliminación, como negarse a usar el retrete (22% en niños educados tarde vs 12% con educación precoz) o defecar a escondidas
• Constipación (dificultad para defecar)
• Infecciones del tracto urinario en parte debido a una vejiga con mayor volumen residual (que no se vacía por completo).

Posibles beneficios de la adquisición temprana del control de la eliminación

• Es una opción natural, ecológica y gratuita.
• Mayor eficiencia para vaciar la vejiga (menor volumen residual), podría ser una intervención para lactantes con anomalías anatómicas o reflujo vésico-ureteral.
• Reduce el riesgo de infección urinaria y podría recomendarse a lactantes con infecciones recurrentes.
• Reduce el riesgo de portación de bacterias resistentes en la zona del pañal.
• Reduce el daño a la piel de la zona del pañal (roce, humedad e irritación) y es un factor de riesgo modificable para lactantes con abscesos glúteos y perineales.
• Mejora el control y la conciencia de la vejiga lo que redunda en menos enuresis.
• Mejor comunicación entre la familia y el lactante.
• Se ahorra tiempo al evitar el rito del cambio de pañales
• Menos carga para los viajes/traslados
• Menos gasto (ahorro de 42.000 pesos chilenos mensuales por niño que usa pañales).
• Menos contaminación ambiental ya que demoran 500 años en degradarse, forman buena parte del volumen de la isla de basura o continente de plástico del Océano Pacífico y corresponden al 1-2% de la basura no biodegradable del planeta.
• El lactante aprende a caminar con mayor naturalidad y tiene mayor movilidad.

 

Normas culturales, influencias ambientales, creencias de los cuidadores y factores socio-económicos que influyen en el control de la eliminación

Hemisferio Occidental

• En los países más ricos y en sectores con mayor nivel socio-económico, las estrategias orientadas por el niño son más populares, pues las familias están más ocupadas y carecen del tiempo necesario para atender a sus hijos. La comodidad que ofrece el pañal se convierte en una necesidad virtual para contrarrestar esta falta de tiempo. Por lo tanto, si hay pañales desechables disponibles (dentro del presupuesto familiar), se consideran parte del gasto obligado… Pero no sólo el poder adquisitivo influye en la estrategia que toman los cuidadores, en EE.UU. los niños de raza blanca dejan los pañales a los 25 meses y los de raza negra a los 18 meses (la raza es un predictor más fuerte que el nivel socio-económico).
• En Brasil se observa un retraso brusco y reciente en el logro de este hito: en 2003, el 98% de los niños de 2 años ya no usaba pañales y en 2006 esta proporción bajó a 24%…

 

Resto del mundo (Asia, África, partes de Centro y Sudamérica, a veces por tradición y otras por pobreza o indisponibilidad de pañales y otros productos)

• En Kenia, para la etnia Digo la expectativa es que el lactante tenga control de la eliminación a los 6 meses. La madre reconoce sonidos y movimientos como señal de necesidad de su hijo y a continuación lo posiciona en cuclillas entre sus piernas y hace “shuuus” (la eliminación resulta de una respuesta condicionada)
• En Vietnam, al lactante “se le deja orinar” cuando los cuidadores piensan que lo necesita o cuando indica que quiere eliminar. Se estimula con un “ssssss” que parece agua que fluye y el hito se alcanza antes de los 12 meses de edad.
• En Tailandia, una encuesta a 50 cuidadores reveló que el 10,5% empezó a los 4 meses de edad la práctica del control de la eliminación y la mayoría (49%) comenzó entre los 4 y 12 meses. El 74% empezó cuando observó señales de eliminación. 22 de 38 lactantes completó el control de la eliminación a los 12 meses y 16 de 38 lo logró en un mes y en promedio se demoraron 1,6 meses.
• En China se practica Ba niao (“afirmar para orinar”) y es la norma en muchos lugares del país que aún no se han occidentalizado. La madre siente el peristaltismo mientras da pecho o reconoce alguna otra señal y sostiene al lactante sobre un recipiente mientras lo estimula con un silbido suave. Los lactantes chinos usan pantalones con un agujero en la entrepierna que facilita esta práctica.

 

En algunos países desarrollados donde la estrategia orientada por el niño es la norma, ya se pueden encontrar grupos de cuidadores que han estado adelantando la edad a la que sus hijos “dejan los pañales”, organizándose en grupos de apoyo, con foros de discusión, videos educativos, cursos on-line y presenciales etc. A continuación algunos ejemplos.

• Godiaperfree (que también cuenta con un libro homónimo)
• Diaperfreebaby
• Nappy Free

 

Higiene natural del lactante o comunicación de eliminación (preparación asistida del lactante para el control de la eliminación)

• La técnica consiste en posicionar al lactante en cuclillas con el periné descubierto, de una forma gentil, no-coercitiva y segura, con su espalda contra el pecho del cuidador y sus piernas flexionadas sobre el abdomen o sentado sobre una bacinica u otro receptáculo apropiado (retrete, lavamanos por ejemplo) cuando se reconocen las señales (ruido, tipo de llanto o gesto) o se tiene la intuición de que quiere orinar o defecar o cuando sea el momento oportuno, que poco a poco se vuelve más predecible (después de alimentarse o al despertarse por ejemplo).

 

Foto: https://ecomamasays.wordpress.com/2011/03/11/ecnatural-infant-hygiene/

• La sola posición puede ser suficiente para inducir la eliminación, sin embargo es útil agregar un estímulo sonoro (silbido, siseo u otro) que gatille la eliminación como un reflejo condicionado.
• Es una técnica demandante en un comienzo, que exige la presencia continua de los cuidadores para aprender a reconocer las señales del lactante.
• No hay mucha información acerca de cuánto demora el proceso en lograr el control de la eliminación, pero como se menciona más arriba, en el estudio tailandés demoró en promedio 1,6 meses.
• Se puede comenzar la práctica desde las 2 a 3 semanas de vida pero ésta se vuelve más satisfactoria cuando las eliminaciones adquieren mayor regularidad y menor frecuencia (entre los 2 y 3 meses).
• Lo normal es alcanzar el control de la eliminación entre lo 6 y 12 meses (pañal día y noche -> pañal sólo de noche -> sin pañales)
• Entre las dificultades que enfrentará un cuidador que practica comunicación-eliminación, además del tiempo de aprendizaje requerido, estarán los “accidentes” con la eliminación y los obstáculos sociales como el uso de baños públicos y las percepciones de otras personas.

Encuesta a 51 cuidadores que practicaron comunicación-eliminación

• Edad promedio al comenzar la práctica: 3,22 meses.
• Se educan acerca de la técnica en internet, por amistades, familiares o libros, casi nunca es un profesional de la salud que la recomienda.
• 78% creen que es beneficioso y más digno para su hijo por diversas razones.
• 41% quiere reducir el consumo de pañales.
• No impacta negativamente en la relación madre-hijo, al contrario, facilita una comunicación bidireccional, mayor habilidad para resolver las necesidades del lactante y mayor felicidad y satisfacción.

 

Los países desarrollados necesitan una transformación socio-ambiental

La cultura Occidental sufre de una adicción mórbida a la limpieza que es defendida a rajatabla por los médicos alópatas que adhieren como resultado a la recomendación de contener las excretas más que de separarlas y a desinfectar además de limpiar. Se tiende a proteger a los espacios en lugar de al cuerpo de la suciedad, por lo que un cuidador que practica higiene natural del lactante con su hijo puede sentirse avergonzado.

Como pediatras, debemos propagar el deseo en madres y padres de convertirse en activistas ambientales que practican una higiene moderna, simplificada, que no depende de utensilios y productos caros y que contaminan.

• Usar cualquier producto de limpieza -> usar productos amigables con el medio ambiente -> usar una cantidad mínima de productos -> no usar productos.
• Cuidarse del imperativo de comprar cosas que no se necesitan, pero que creemos necesitar.

Existe poca curiosidad acerca del uso del pañal. Muchos no conocen siquiera de la existencia de versiones reutilizables, mucho menos acerca de la capacidad innata del lactante por expresar la necesidad de eliminar sus deposiciones y orina sin tener que ensuciarse… Es el momento de cambiar este paradigma.

 

BONUS TRACK

¿Cólico del lactante o “incomodidad por pañal sucio” o “retención de la defecación/micción para evitar la incomodidad por pañal sucio”?

El cólico del lactante es un llanto inexplicable, inconsolable e impredecible, con gritos, gestos y movimientos que sugieren la presencia de dolor abdominal (ceño fruncido, espalda arqueada, defecación difícil y menos frecuente, pedorrea y distensión abdominal). Aumenta desde la 2ª semana de vida y alcanza el máximo a los 2 meses y es una fuente de estrés parental que aumenta el riesgo de respuesta abusiva por un cuidador, síndrome del niño sacudido y depresión post-parto a pesar de que menos del 5% presenta una enfermedad orgánica.

El llanto inconsolable no es normal, es una señal de que una necesidad humana básica debe ser resuelta por el cuidador para lograr la autorregulación mutua como dolor, hambre o fatiga. Distintas necesidades se expresan con llantos de frecuencias y patrones distintos asociados a expresiones faciales y lenguaje corporal variado que pueden ser reconocidos intuitivamente por la madre. ¿Es posible que en los lactantes con cólico, esta necesidad sea de higiene natural? Es una pregunta con respuesta pendiente, pero tengamos en cuenta que los niños Digo son famosos por llorar menos.